Pflege droht erneut, in die „Unsichtbarkeit“ abzurutschen – was ist für eine zukunftsfähige Pflege notwendig?


Dr. Pia Wieteck

Dr. rer. medic. Pia Wieteck, Abteilungsleiterin Forschung & Entwicklung, RECOM GmbH

Durch das PpSG und die damit verbundene Herauslösung der Pflegepersonalkosten aus dem G-DRG-System wird eine nachvollziehbare Richtungsentscheidung zur Verbesserung der Pflegepersonalkostenvergütung in der Krankenhausfinanzierung getroffen.

Allerdings ist unklar, warum die seit 2012 in das G-DRG-System eingebrachten Indikatoren (OPS und ICD-10) der Pflege aus dem System herausgestrichen werden sollen. Dieses ist in mehrerlei Hinsicht unsinnig und befördert das pflegerische Leistungsgeschehen erneut in die „Unsichtbarkeit“. Mit welchen Konsequenzen ist durch die Herausnahme der Pflege-Indikatoren im G-DRG System zu rechnen?

  • Verschlechterung der Kostenzuweisung der Personalkosten zu einer G-DRG durch den Wegfall der PPR-A4-Stufe.
    Hintergrund: die PPR-A4-Stufe wurde eingeführt, da die bisher genutzte PPR zu Kompressionseffekten im G-DRG-System bezogen auf die Pflegepersonalkostenzuweisung geführt hatte. Diese sind mit der Einführung der PPR-A4-Stufe deutlich verbessert worden. Um die PPR-A4 kodieren zu können, wird der Pflegekomplexmaßnahmen-Score genutzt, der auch den OPS 9-20 „hochaufwendige Pflege“ triggert.
  • Das Streichen der Pflegeindikatoren im G-DRG-System führt zu einem wirkungslosen Pflegepersonalquotienten.
    Hintergrund: Ziel der Regierung ist es, durch die Einführung des Pflegepersonalquotienten künftig Pflegepersonaluntergrenzen abhängig vom Pflegeaufwand der zu versorgenden Patienten zu definieren. An sich ein guter Gedanke. Problem ist, dass jetzt genau jene Indikatoren im System gestrichen werden sollen, welche einen hohen Pflegeaufwand beschreiben. Durch das Herauslösen dieser Indikatoren ist der Pflegepersonalquotient wirkungslos und Pflegepersonaluntergrenzen können unterschiedliche pflegerische Aufwände in der Patientenversorgung nicht berücksichtigen. Konsequenz ist eine relativ einheitliche Pflegepersonaluntergrenze.
  • Durch die Streichung drohen erneut Qualitätsverschlechterungen in der Pflege.
    Hintergrund: Die bisherigen im G-DRG-System eingebrachten Indikatoren, wie z. B. der OPS 9-20 „hochaufwendige Pflege“, detektieren besonders gefährdete Patientengruppen, wie erste Studienergebnisse zeigen. So wurde beispielhaft in einer Abschlussarbeit festgestellt, dass Patienten mit dem OPS 9-20 ein 20-mal höheres Risiko haben, während des Krankenhausaufenthaltes einen Dekubitus zu entwickeln. In der Untersuchung wurde festgestellt, dass die Dekubitusrisikoeinschätzung und die präventiven Maßnahmen einen höheren Stellenwert durch die Nutzung des PKMS erhalten haben. Gerade die Defizite der Risikoeinschätzung durch die Braden-Skala konnten durch die PKMS-Einstufung ergänzt werden (Schupp, 2018). Diese erste Arbeit in diesem Feld stützt die Hypothese, dass der Rückgang des Qualitätsindikators Dekubitus des IQTIGs in den Jahren 2013 bis 2016 mit der zunehmenden Erbringung einer „hochaufwendigen Pflege“ in Zusammenhang stehen könnte. Die Abb. 1 zeigt den Rückgang der Patienten mit einem neu aufgetretenen Dekubitus. Die Abb. 2 zeigt den Zuwachs an abgerechneter „hochaufwendiger Pflege“.

  

Abb. 1: Qualitätsindikator Pflege Dekubitusprophylaxe (IQTIG, 2013-2016)
Abb. 2: Prozentuale Veränderungen der kodierten OPS 9-20 (Wieteck, 2018)

Darüber hinaus sind zwei weitere Effekte zu erwarten, die sich negativ auf die Versorgungsqualität auswirken können. Der Anreiz, eine aktivierend-therapeutische Pflege durchzuführen, entfällt. Es ist davon auszugehen, dass diese Handlungen der therapeutischen Pflege wieder verschwinden und eine erneute Fokussierung auf administrative medizinische Prozesse stattfindet. Es ist darüber hinaus davon auszugehen, dass sich die Dokumentationsqualität der Pflege erneut reduziert. Vielerorts ist die pflegerische Dokumentationsqualität deutlich durch die Anforderungen aus der Abrechnung gestiegen. Die pflegerische Dokumentation hat in den meisten Kliniken an Aussagekraft zugenommen. Eine Grundvoraussetzung, um in einem Team systematisch den Pflegeprozess zu steuern und zu evaluieren. Zudem droht sich die Qualität auch deshalb zu verschlechtern, weil den Klinikleitungen die Kennziffern entzogen werden, unterschiedliche Pflegepersonalbedarfe richtig einzuschätzen und es steht zu befürchten, dass Personalverschiebungen (zur Einhaltung der gesetzlich vorgegebenen Pflegepersonaluntergrenzen) ohne Berücksichtigung der Arbeitsbelastung stattfinden könnten.

Fazit:
Im PpSG ist formuliert, dass eine Expertengruppe bis Februar entscheiden soll, welche pflegerelevanten Indikatoren im G-DRG-System gestrichen werden sollen. Es kann angesichts der wichtigen Gründe, die für den Bestand der pflegerischen Indikatoren im G-DRG-System sprechen, nur vor deren Streichung gewarnt werden. Das pflegerische Leistungsgeschehen würde erneut in die „Unsichtbarkeit“ abrutschen. Wer die Entwicklung der Pflegeberufe ernst nimmt ist aufgefordert, dabei zu unterstützen, Transparenz von pflegerischem Leistungsgeschehen und pflegerische Versorgungsforschung bezogen auf klinische Fragestellungen zu fördern und Strukturen zu schaffen, die eine evidenzbasierte Pflege ermöglichen. Hierzu gehört z. B. die Umsetzung eines systematischen pflegediagnostischen Prozesses bei vulnerablen Patientengruppen, wie z. B. bei den Patienten, welche durch den OPS 9-20 detektiert werden. Darüber hinaus ist eine elektronische Dokumentation des Pflegeprozesses mit Pflegeklassifikationssystemen zwingend. Dadurch lässt sich die momentan vielerorts vorhandene Doppeldokumentation abbauen und eine sinnvolle Entbürokratisierungsmaßnahme einleiten.

Schupp, E. (2018). Welche Relevanz hat die Dekubitusprävention bei Pflegekomplexmaßnahmen-Score-Fällen der Geriatrie im Dreifaltigkeits-Hospital Lippstadt? (Bachelorarbeit), Fern Hochschule Hamburg (HFH), Hamburg.  (Matrikel-Nr. 1097029)
Wieteck, P. et al. (Eds.). (2018). Handbuch 2018 für PKMS und OPS 9-20. Pflege im DRG-System: Kodierung und Dokumentation, pflegetherapeutische Konzepte, Diskussion um Pflegepersonaluntergrenzen (9. ed.). Kassel: RECOM.

www.pro-pflege.eu